CEPEC/USP – Centro de Ensino e Pesquisa em Cirurgia

CEPEC - Faculdade de Medicina da USP
CEPEC – Faculdade de Medicina da USP

Com o propósito de formar novos cirurgiões preparados para procedimentos em laparoscopia a Divisão de Clinica Urológica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo construiu o Centro de Ensino e Pesquisa em Cirurgia(CEPEC) -Vicky Safra- e introduziu no programa de residência em urologia o estagio de 75 dias. Neste período, com a tutela de laparoscopistas experientes do corpo clínico da disciplina, residentes de quarto e terceiro ano praticam os procedimentos em três simuladores manuais, dois simuladores virtuais (Immersion -Immertion Corporation). Neste programa está inserida a realização das cirurgias laparoscópicas urológicas mais freqüentes, praticadas em animais nas quatro arenas cirúrgicas. Além disso, cursos regulares são oferecidos aos urologistas que desejam aprender e aperfeiçoar as habilidades em laparoscopia. Os recursos de teleconferência, também estão disponíveis para o ensino médico.

Mas, os avanços na área de ensino de técnicas cirúrgicas são constantes. A introdução de cirurgia auxiliada por robô obriga o aprendizado deste novo recurso.Ao mesmo tempo, novas técnicas são apresentadas e que exigirão aquisição de novas habilidades, como exemplo, o N.O.T.E.S. (natural orifício transluminal endoscópica “surgery”) surgindo como uma nova e desafiadora técnica cirúrgica, uma nova fronteira.

Os inequívocos benefícios aos pacientes da técnica laparoscópica no diagnóstico e tratamento de determinadas doenças urológicas praticamente impõem o conhecimento deste método aos urologistas. Desde 1991, data da primeira nefrectomia laparoscópica, aos dias de hoje, vários procedimentos laparoscópicos tornaram-se a alternativa mais adequada, chamadas de “padrão-ouro”, entre elas destacam-se a adrenalectomia,a nefrectomia , a pileloplastia. Entretanto, para aplicar este recurso há necessidade de se passar por um período de aprendizado.

Na literatura, a educação médica descreve três fundamentos: o conhecimento, as atitudes e a habilidade. E, dos cirurgiões, se exige: organização visual e espacial, tolerância ao estresse e habilidade psicomotora.

Os cirurgiões em fase de treinamento precisam praticar os procedimentos repetidamente até a aquisição da destreza com os instrumentos.Na cirurgia laparoscópica especificamente acrescentam-se às dificuldades naturais do aprendizado alguns fatores como: a limitação de movimentos em razão dos acessos serem fixos (trocartes), o número de manobras com os instrumentos é limitado, a extensão das pinças dificulta a manipulação e aumenta a percepção do tremor. A falta de sombra e a visão tridimensional dificultam a determinação da distância e de movimentos acurados, prejudicando a coordenação olho-mão. Para os cirurgiões da técnica aberta, a transição para a laparoscopia além de obrigar a acomodação visual a duas dimensões, a mudar a percepção de profundidade, impõem a nova condição que é de operar sem usar a sensibilidade tátil e o uso dos instrumentos especiais. Naturalmente, o desafio está em atravessar o período de desenvolvimento destas habilidades com elevado grau de efetividade, ou seja, vencer a chamada curva de aprendizado da forma mais adequada e mais rápida.

Entidades envolvidas com o tema em todo o mundo criaram conselhos e comitês para estudar e fazer proposições sobre o assunto.

Na Inglaterra , em 2004 , o “The British Association of Urological Surgeons ( BAUS) apresentou um guia de conduta ( “guideline”) para treinamento em laparoscopia apoiado pelo Instituto Nacional para Saúde e Excelência Clínica daquele país . Este guia estabeleceu que o ensino da laparoscopia deve incluir procedimentos em simuladores e experiência intra-operatória tutelada. Apoiado no guia inicial, em 2007 , Keeley et al. publicaram a normatização preconizada pelo BAUS de as etapas para treinamento e aprendizado em laparoscopia. As etapas são:

  • Realizar curso completo de “dry-lab”e obter facilidades para praticar “dry-lab” em casa( fazer ou levar um simulador manual para usar em casa).
  • Realizar curso completo em “wet-lab”.
  • Assistir procedimentos em contextos de demonstração.
  • Acompanhar centros com elevado volume de procedimentos.
  • Eleger um mentor.
  • Iniciar a prática com nefrectomia com um mentor.
  • Depois do treinamento, fazer vários procedimentos observados por um laparoscopista experiente.
  • Avaliar os resultados de nefrectomia anualmente.
  • Realizar pelo menos 12 casos por ano.

Nos EUA o American College of Surgeons(ACS) Division of Education criou o National Summit on Simulation for Continuing Education in Surgery, que reúne representantes de várias especialidades com a intenção estabelecer bases para a educação em cirurgia com simuladores.

Fica claro que os cursos e uso dos simuladores são de grande valor no ensino da laparoscopia. O desafio atual está em como estimar a evolução e a competência para a prática da cirurgia em humanos e como propor validações para os cursos e modelos de simuladores.

A competência cirúrgica envolve: o conhecimento médico, a tomada de decisões, o cuidado com o paciente, a comunicação interpessoal, a prática do aprendizado e melhora da prática.Mas, além disso, é possível haver discrepância de desempenho em treinamento e aquisição de habilidades em técnica minimamente invasiva e competência cirúrgica.

A validação da simulação deve provar que produz resultados favoráveis na prática do cirurgião. Para isso, um mínimo de evidencia para medição deve ser obtido. A validação entre a habilidade adquirida em simuladores foi provada recentemente pela McGill Inanimate System for Training and Evaluation of Laparoscopic Skills (MISTEL). Um questionário foi preparado por “experts” de várias partes do mundo, e usando uma escala de melhora do desempenho dos residentes, correlacionou o treinamento em simuladores com cirurgia em animais, provando a melhora dos resultados nos que praticaram em simuladores. Mas, este ainda é um campo a ser mais explorado.

Fonte: CEPEC-USP